Предлежание плаценты

Точная причина окончательно не ясна, но ведущей теорией считается патология эндометрия (слизистой оболочки матки) и нарушение васкуляризации.

**1. Патология эндометрия:**В основе лежит дистрофическое изменение внутреннего слоя матки. Оплодотворенная яйцеклетка ищет для имплантации место с хорошим кровоснабжением, и если в верхних отделах матки слизистая повреждена, бластоциста опускается ниже, в перешеек.

• Воспалительные процессы (хронический эндометрит).
• Рубцы на матке после выскабливаний, абортов, миомэктомии или кесарева сечения.
• Многократные роды, особенно с осложненным течением послеродового периода.

**2. Сосудистый фактор:**Нарушение кровоснабжения эндометрия в дне и теле матки (из-за спаек, миом) заставляет трофобласт искать участки с более богатой сосудистой сетью, которая имеется в нижнем сегменте.

**3. Плацентарный фактор:**При многоплодной беременности плацента имеет большую площадь и как бы «расползается» по стенке матки, захватывая нижний сегмент.

1. Анамнестические факторы:

• Рубец на матке: после кесарева сечения риск повышается в 2–5 раз, при этом риск врастания плаценты в рубец возрастает экспоненциально с каждым последующим кесаревым.
• Внутриматочные вмешательства: аборты, раздельные диагностические выскабливания (РДВ), гистероскопические операции.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (хронический эндометрит).
• Многорожавшие (паритет ≥ 3).
• Миома матки с подслизистым или интерстициальным расположением узлов, деформирующих полость.

2. Факторы текущей беременности:

• Возраст матери старше 35 лет (инволютивные изменения эндометрия).
• Многоплодная беременность (плацента занимает большую площадь).
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): перенос эмбрионов может способствовать их низкой имплантации.
• Курение (вызывает хроническую гипоксию и нарушение васкуляризации).
• Предлежание плаценты в предыдущую беременность (риск рецидива около 4–8%).

Основной, почти патогномоничный симптом — безболезненное повторяющееся кровотечение.

1. Кровотечение (ведущий признак):

• Характер: алой кровью (артериальное кровотечение материнских сосудов), внезапное, наружное.
• Болевой синдром: отсутствует. Это главное отличие от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, при которой боль острая, распирающая, а гипертонус матки выражен. При предлежании матка мягкая и безболезненная при пальпации.
• Сроки возникновения: манифестирует чаще всего во второй половине гестации, после 28–32 недель, когда начинается активное формирование и растяжение нижнего сегмента матки, а плацента неэластична и «отслаивается» от стенки.
• Провокация: физическая нагрузка, дефекация, кашель, иногда половой акт или влагалищное исследование, но может начаться и в покое (часто ночью, «симптом утренней лужи»).
• Повторяемость: кровотечения склонны рецидивировать, и с каждым разом их объем и интенсивность могут нарастать.

2. Клинические последствия кровопотери:

• Общая слабость, головокружение.
• Бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония (вплоть до геморрагического шока при массивной кровопотере).

**3. Особенности положения плода:**Часто отмечается тазовое предлежание, косое или поперечное положение плода, так как предлежащая часть (головка или таз) не может вставиться во вход в малый таз из-за механического препятствия — плаценты.

Современная диагностика базируется на ультразвуковом скрининге, что практически исключает необходимость опасного влагалищного исследования (которое может спровоцировать профузное кровотечение).

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — «золотой стандарт»:

• Трансабдоминальное УЗИ: с наполненным мочевым пузырем (жидкость создает акустическое окно, позволяя четко увидеть взаимоотношение края плаценты и внутреннего зева). Точность — около 95%.
• Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ): наиболее точный и безопасный метод. Выполняется очень аккуратно, без давления на шейку матки, так как дает четкую визуализацию задней стенки и точное расстояние до зева в миллиметрах. Проводится всем пациенткам с подозрением по трансабдоминальному доступу.
• Сроки скрининга:
  • 2-й скрининг (18–21 неделя): в этом сроке диагноз «низкая плацентация» ставится часто (у 5–10% женщин), но это не окончательный приговор. Вероятность «миграции» плаценты вверх составляет до 90%.
  • 3-й скрининг (32–34 недели): окончательное заключение. Если плацента остается в нижнем сегменте и перекрывает зев, диагноз подтверждается.

**2. Клиническое обследование (только в условиях развернутой операционной!):**Осмотр шейки матки в зеркалах запрещен в амбулаторных условиях. При подозрении на предлежание плаценты пальцевое влагалищное исследование недопустимо, так как палец может отслоить плаценту и вызвать смертельное кровотечение. Осмотр проводится только в операционной при готовой бригаде к немедленному кесареву сечению.

3. Лабораторная диагностика:

• Контроль уровня гемоглобина и гематокрита для оценки тяжести постгеморрагической анемии.
• Коагулограмма (исключение ДВС-синдрома при массивной кровопотере).

Тактика зависит от трех факторов: объема кровопотери, срока беременности и вида предлежания. Главная цель — пролонгировать беременность до безопасного для плода срока, минимизировав риски для матери.

**1. Консервативно-выжидательная тактика (в стационаре!):**При незначительном кровотечении или его отсутствии, сроке до 36 недель и стабильном состоянии матери и плода.

• Строгий постельный режим: исключение физических и эмоциональных нагрузок.
• Охранительный режим: запрет половой жизни, исключение запоров (диета с клетчаткой, при необходимости легкие слабительные).
• Медикаментозная терапия:
  • Токолитики (гексопреналин) для снижения сократительной активности матки.
  • Спазмолитики (дротаверин).
  • Препараты прогестерона (микронизированный прогестерон) для поддержания тонуса покоя.
  • Профилактика РДС плода кортикостероидами (дексаметазон/бетаметазон) в сроке 24–34 недели.
• Коррекция анемии: препараты железа, при значительной кровопотере — трансфузия эритроцитарной массы.

**2. Экстренное родоразрешение (кесарево сечение):**Проводится независимо от срока гестации при:

• Массивном кровотечении, угрожающем жизни матери.
• Продолжающемся кровотечении объемом более 200–250 мл.
• Острой гипоксии плода по данным КТГ.

**3. Плановое кесарево сечение:**Оптимальный срок для плановой операции при полном или частичном предлежании без кровотечений — 37–38 недель. Ждать самопроизвольных родов нельзя, так как начало схваток неизбежно приведет к отслойке плаценты и катастрофической кровопотере.

Специфической профилактики не существует, так как нельзя предугадать место имплантации, но можно значительно снизить риски, работая с модифицируемыми факторами.

1. Снижение числа внутриматочных вмешательств:

• Рациональное планирование семьи, использование надежных методов контрацепции для предупреждения нежелательной беременности и абортов.
• Отказ от «агрессивных» гинекологических чисток без строгих показаний.

2. Санация хронических инфекций:

• Своевременное лечение эндометритов и воспалительных заболеваний органов малого таза до наступления беременности.

3. Правильная тактика при рубце на матке:

• Обоснованное проведение первого кесарева сечения. Женщинам с рубцом на матке при планировании беременности необходимо оценивать его состоятельность и расстояние от рубца до места прикрепления плодного яйца на ранних сроках по УЗИ.

4. Наблюдение во время беременности:

• При выявлении низкой плацентации на 2-м скрининге — обязательный повтор УЗИ в 32–34 недели для подтверждения или исключения диагноза.
• Беременным с подтвержденным диагнозом — плановая дородовая госпитализация в стационар 3-го уровня за 2–3 недели до предполагаемого срока родоразрешения, даже при отсутствии жалоб и кровотечения.